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["太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表"]
["(参保地编号：320585)"]
["姓    名",{"$nulls":4},"性 别",null,null,"年 龄"]
["社会保障号",{"$nulls":4},"联系电话"]
["参保类型",null,"基本医保□          居民医保□          其他□"]
["异地就医类别",null,"      苏州大市内结算□   省内结算□     跨省结算□   转诊□"]
["业务类型",null,"登记□            变更□            撤销□"]
["居外地址",null,"        省      市      区"]
[{"$nulls":7},"邮政编码"]
["异地定点医疗机构名称","一",{"$nulls":5},"等级："]
[null,"二",{"$nulls":5},"等级："]
[null,"三",{"$nulls":5},"等级："]
["居外（或转诊）原因："]
["                                                     申请人签名：         年     月     日\n"]
["备注："]
["   单位意见（在职人员）",{"$nulls":3},"    参保地经办机构意见    "]
[]
[{"$nulls":6},"                       "]
["    经办人：   ",{"$nulls":3},"    经办人：        "]
["  （盖章）       年     月     日",{"$nulls":3},"  （盖章）        年     月     日                        "]
["说明：\n1.本表由参加我市社会基本医疗保险，长期居住外地3个月以上的参保人员，或经我市市级医院转往上级指定医院治疗的人员填写，凭社会保障卡到市医保中心结算大厅、市一院或中医医院医保服务台办理。\n2.单位在职人员需单位盖章，其他人员提供异地居住的相关材料（如居住证、身份证等），转诊人员需提供我市市级医院出具的《转诊登记表》。\n3.办理异地划卡结算业务后，请咨询就医地医保经办机构是否需要接收确认。（上海市、苏州市本级无需前往办理）\n4.异地安置人员可在居住地选择3-5家医保定点医院就诊，转诊人员只可在转诊医院就诊。\n5.参保人员办理异地就医联网结算登记后，暂停在本市（太仓）实时划卡就医待遇，如回本市就医需前往经办点办理撤销手续。\n6.异地划卡自负超过1.2万元以上的住院费用，可向市大病保险经办部门提供原始发票、出院记录、费用明细清单等凭证后，享受我市大病保险待遇。（咨询电话：0512-53581792）\n7.本表一式二份，参保人员、参保地医保经办机构各一份。                                      8.异地就医结算咨询热线：区号+12333。                                        "]
["     太仓市医疗保险基金结算中心地址：柳州路38号"]
[{"$nulls":9},"2018.8"]

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