點擊下載：太政發(fā)[2007]98號(農(nóng)民醫(yī)療保險)

太政發(fā)〔2007〕98號

關(guān)于印發(fā)《太倉市居民醫(yī)療保險

管理暫行辦法》的通知

各鎮(zhèn)人民政府，太倉港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)港區(qū)、新區(qū)管委會，市各委、辦、局、臺、中心、行、公司，各市屬企業(yè)，部省駐太單位，健雄學院：

《太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》已經(jīng)市政府第51次常務會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

二○○七年十二月四日

太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法

一、總  則

　　第一條  為適應全面建設(shè)高水平小康社會和社會主義新農(nóng)村的需要，促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，進一步健全和完善社會醫(yī)療保障體系，切實保障我市所有居民的基本醫(yī)療，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標，根據(jù)《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇府令第102號）、《太倉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理實施意見》（太政發(fā)〔2004〕53號）等有關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  太倉市居民醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險）是由政府組織實施，覆蓋戶籍關(guān)系在本市行政區(qū)域內(nèi)不屬城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）和住院醫(yī)療保險參保范圍內(nèi)所有居民的社會醫(yī)療保障制度。建立居民醫(yī)療保險制度，應遵循下列原則：

　?。ㄒ唬┡c基本醫(yī)療保險制度相適應，互為補充，共同發(fā)展的原則；

　?。ǘ┍ｋU水平與本市社會經(jīng)濟發(fā)展水平以及居民經(jīng)濟承受能力相適應的原則；

　　（三）醫(yī)療保險費由政府和居民個人共同承擔，以政府補助為主，個人繳費為輔，權(quán)利和義務相對應的原則；

　?。ㄋ模┚用襻t(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。

　　第三條  市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責居民醫(yī)療保險政策制定、組織實施和監(jiān)督管理；市社會保險基金管理部門（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）負責居民醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務。

各鎮(zhèn)（區(qū)）人民政府應當積極組織好轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險政策宣傳和組織實施工作。

衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門應當配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營服務行為，滿足參保的基本醫(yī)療需求。

財政、民政、教育、公安、審計、物價等部門應當按照各自職責，積極做好居民醫(yī)療保險的管理工作。

    第四條  對舉報違反居民醫(yī)療保險管理規(guī)定和侵害參保人員利益行為的人員，由市勞動保障行政部門給予一定的獎勵（獎勵辦法由勞動保障行政部門另行制定）。

二、范圍和對象

    第五條  居民醫(yī)療保險的覆蓋范圍：戶籍關(guān)系在本市行政區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險政策覆蓋范圍以外的所有居民（以下簡稱參保居民）。

    第六條  持有兩年以上暫住證的外來務農(nóng)人員納入居民醫(yī)療保險參保范圍。

　　第七條  已享受異地退休金或養(yǎng)老保險金的人員，不列入本市居民醫(yī)療保險參保范圍。

三、醫(yī)療保險基金的籌集和管理

　　第八條  居民醫(yī)療保險實行門診、住院醫(yī)療統(tǒng)籌相結(jié)合制度。居民醫(yī)療保險費籌資標準為08年每人260元，分別按以下渠道籌集：

　　（一）市財政對參保居民每人補助110元；

　?。ǘ└麈?zhèn)（區(qū)）財政對參保居民每人補助70元；

    （三）參保居民每人繳納80元。

    （四）經(jīng)市民政部門審定發(fā)放《太倉市救助優(yōu)惠證》的家庭（人員），其應由個人繳納的醫(yī)療保險費由市醫(yī)療救助基金劃入居民醫(yī)療保險基金。

    第九條  市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政對參保居民醫(yī)療保險費的補助款，列入年度財政預算，鎮(zhèn)財政補助款于每年6月30日之前及時足額撥付至居民醫(yī)療保險基金專戶。

居民醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，當年度基金不足支付時由市財政統(tǒng)籌解決。

　　第十條  居民醫(yī)療保險實行逐年繳費和先繳費后享受待遇制度。居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年的4月1日至次年的3月31日。每年1月1日至3月20日為下一年度正常繳費期間，超過該期間不繳費的，視同放棄下一年度參保權(quán)力，并不予享受醫(yī)療保險待遇。

四、醫(yī)療保險基金的分配和使用

　　第十一條  居民醫(yī)療保險基金實行以收定支、收支平衡、全額統(tǒng)籌的管理辦法。

    第十二條  建立參保居民門診醫(yī)療社會統(tǒng)籌基金（以下簡稱門診統(tǒng)籌基金），門診統(tǒng)籌基金用于參保居民的門診醫(yī)療費用補助。

    第十三條  建立居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療社會統(tǒng)籌基金（以下簡稱住院統(tǒng)籌基金），住院統(tǒng)籌基金的使用范圍包括：

　　（一）用于參保居民住院醫(yī)療費用的補助；

    （二）用于參保居民門診特定項目醫(yī)療費用的補助。

五、醫(yī)療保險待遇

    第十四條  參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生列入居民醫(yī)療保險報銷范圍的門診醫(yī)療費用，年累計在300元以內(nèi)的，由門診統(tǒng)籌基金按以下標準補助：

    （一）在一級醫(yī)院以下及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)補助40%；

    （二）在二級（含二級）醫(yī)院以上及轉(zhuǎn)診醫(yī)院補助30%。

參保居民門診年累計醫(yī)療費用超過300元部分，居民醫(yī)療保險基金不再補助。

　　第十五條  參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生列入居民醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，實行先確定起付標準，超過起付標準部分由住院統(tǒng)籌基金分級、分段按比例補助：

　?。ㄒ唬┢鸶稑藴拾瘁t(yī)院等級確定不同標準，分別為：一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院及轉(zhuǎn)往本市外的各級醫(yī)院1000元。

住院期間在不同等級定點醫(yī)院之間發(fā)生轉(zhuǎn)院，以上一級別醫(yī)院起付標準為準，因轉(zhuǎn)院發(fā)生負擔兩次起付標準的，實行補差結(jié)算；參保居民在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)第二次住院的，起付標準為所住等級醫(yī)院首次起付標準的50%，發(fā)生第三次及以上住院的，起付標準為所住等級醫(yī)院首次起付標準的25%；同一病種出院后7天內(nèi)再次住院和精神病患者在?？漆t(yī)院住院治療精神病的免除起付標準。

參保居民住院連續(xù)時間超過180天的，按每180天負擔一次所住等級醫(yī)院起付標準。

起付標準內(nèi)的住院醫(yī)療費用由參保居民自負。

    （二）起付標準以上至10萬元以下的住院醫(yī)療費用按以下標準補助：

    1.1萬元以下（含1萬元），一級醫(yī)院補助60%，個人自負40%；二級醫(yī)院以上和轉(zhuǎn)診醫(yī)院（以下簡稱二級以上醫(yī)院）補助50%，個人自負50%。

　　2.1萬元以上2萬元（含2萬元）以下的，一級醫(yī)院補助65%，個人自負35%。二級以上醫(yī)院補助55%，個人自負45%。

　　3.2萬元以上6萬元（含6萬元）以下的，一級醫(yī)院補助70%，個人自負30%。二級以上醫(yī)院補助60%，個人自負40%。

    4.6萬元以上10萬元以下的，統(tǒng)一補助75%，個人自負25%。

    參保居民住院醫(yī)療費用超過10萬元部分，居民醫(yī)療保險基金不再補助。

    第十六條  符合《太倉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理實施意見》、《太倉市基本醫(yī)療保險門診特定項目管理辦法》等文件規(guī)定，符合辦理門診特定項目手續(xù)的參保居民，發(fā)生用于治療特定項目病種且列入居民醫(yī)療保險報銷范圍的門診醫(yī)療費用，由住院統(tǒng)籌基金按以下標準補助：

一、惡性腫瘤(白血病)化療放療的藥品及治療費、器官移植術(shù)后的抗排異藥物治療、重癥尿毒癥患者的透析治療發(fā)生在6萬元以下的醫(yī)療費用補助45%；6萬元以上至10萬元以下的補助40%。

二、其它門診特定項目發(fā)生在2000元以下的醫(yī)療費用，補助40%。

三、對門診手術(shù)治療單純性老年性白內(nèi)障所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行最高限價管理，限價標準為2400元（含人工晶體限價400元），補助30%。

    第十七條  因病需要安裝人工器官和體內(nèi)置放材料所發(fā)生的醫(yī)療費用實行限量、限價管理，即每次限報二件，單件限價為15000元，結(jié)報標準按國產(chǎn)和合資企業(yè)生產(chǎn)的自負40%、進口的自負60%后列入住院報銷。人工器官和體內(nèi)置放材料的品種范圍同基本醫(yī)療保險。

    第十八條  對參保居民因住院和門診特定項目所發(fā)生醫(yī)療費用的補助，以年累計10萬元為封頂；超過10萬元的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再補助。

    第十九條  參保居民所發(fā)生的醫(yī)療費用應當在當年度報銷；超過結(jié)算年度末二個月內(nèi)報銷的，視為放棄上一年度醫(yī)療保險待遇享受權(quán)利，結(jié)報按當年度居民醫(yī)療保險的標準執(zhí)行；超過結(jié)算年度二個月不報銷的，居民醫(yī)療保險基金不再支付，所造成的經(jīng)濟損失由參保居民自負。

六、醫(yī)療保險管理

　　第二十條  居民醫(yī)療保險的藥品目錄、醫(yī)療服務項目及診療項目目錄標準同職工基本醫(yī)療保險，對未滿18周歲少年兒童的藥品目錄、醫(yī)療服務項目及診療項目目錄執(zhí)行標準，按蘇州市勞動保障部門制定的學生醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

    第二十一條  參保居民醫(yī)療實行定點醫(yī)療管理制度。有關(guān)管理辦法及費用控制、基金結(jié)算、報銷辦法、考核檢查、獎懲處理等管理規(guī)定同基本醫(yī)療保險。

    第二十二條  參保居民轉(zhuǎn)外醫(yī)療和居外醫(yī)療的管理規(guī)定同基本醫(yī)療保險。轉(zhuǎn)診、居住在境外或港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予報銷。

七、醫(yī)療保險關(guān)系

　　第二十三條  參保居民發(fā)生下列情況的，應及時辦理醫(yī)療保險關(guān)系終止：

　?。ㄒ唬﹨⒈＞用駪艏P(guān)系遷離本市的；

　?。ǘ﹨⒈＞用袼劳?。

    第二十四條  當參保居民符合基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險參保范圍時，可按規(guī)定轉(zhuǎn)辦基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險，在享受相應醫(yī)療保險待遇的同時，停止享受居民醫(yī)療保險待遇，當年度繳納的居民醫(yī)療保險費不予退還。

八、附  則

    第二十五條  根據(jù)本辦法規(guī)定，勞動保障部門應會同市財政、衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、民政、教育等部門，抓緊制定與本辦法相配套的管理制度和實施細則，與本辦法同步實施。

　　第二十六條  勞動保障、財政等部門應根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和居民醫(yī)療保險基金的實際運營情況，提出籌資標準和待遇標準的調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。

    第二十七條  本辦法實施后，原《太倉市農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施細則》(太政辦〔2007〕1號)停止執(zhí)行；原有關(guān)行政、事業(yè)單位實行的學生醫(yī)療費用由家長所在單位報銷的規(guī)定同時停止執(zhí)行；與醫(yī)保政策相適應的醫(yī)療救助辦法另行完善實施。

    第二十八條  建立居民醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險之間的相互銜接機制；不斷完善住院醫(yī)療保險管理辦法；加大對大病、重病和長期慢性病患者的醫(yī)療保障力度。具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。

    第二十九條  本辦法自2008年4月1日起實施。

    第三十條  本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。